Depressão na Adolescência

Nos últimos anos tem crescido de maneira significativa o interesse no conhecimento, nas consequências e na abordagem da Depressão na Infância e Adolescência. Durante muito tempo acreditou-se que essa era uma condição que não atingisse essa faixa etária, principalmente as crianças menores. Isso se deve a uma forte influência da teoria psicanalítica que para o desenvolvimento da depressão era necessário que superego estivesse desenvolvido. Em 1946, Spitz & Wolf descrevem o quadro denominado com “Depressão Anaclítica” em crianças muito jovens, sendo essa condição marcada por baixo nível de energia e de interesse e humor deprimido, refletindo a não atenção às necessidades básicas da criança. Já na década de 1970, houve por parte de alguns pesquisadores o reconhecimento da depressão como uma condição presente em crianças que apresentassem problemas comportamentais, sendo necessário investigá-la em situações de comportamentos disruptivos. Os investigadores começaram a notar as semelhanças e diferenças entre a depressão na infância/adolescência e nos quadros de início na vida adulta. Eles puderam perceber a presença de sintomas de tristeza, anedonia (perda de interesse) baixa auto-estima, e outros sinais e sintomas exclusivamente vegetativos ocorrendo em crianças, tais como queixas somáticas, retraimento social, agressão e abandono escolar.
É consenso nos dias atuais que mesmo em crianças na faixa pré-escolar é possível fazer o diagnóstico de depressão, utilizando-se dos mesmos critérios diagnósticos desenvolvidos para o diagnóstico em adultos. Dentre os quadros existentes temos a depressão maior (ou transtorno depressivo) e a distimia (ou transtorno distimico). Crianças com depressão podem relatar estar se sentindo tristes, infelizes, entediadas ou desinteressadas por suas atividades usuais, com raiva ou se irritando facilmente. Também podem apresentar choro fácil.

AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de transtorno depressivo exige pelo menos um episódio em que a criança tenha tido cinco ou mais dos seguintes sintomas, incluindo um dos dois primeiros, por um período mínimo de duas semanas:

(1) humor deprimido ou irritável;

(2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em
atividades;

(3) perda ou ganho de peso ou apetite;

(4) insônia
ou hipersonia;

(5) agitação ou retardo psicomotor;

(6) fadiga ou perda de energia,

(7) sentimentos de desvalia ou culpa excessiva;

(8), diminuição da capacidade de pensar, concentrar ou tomar decisões;

(9) pensamentos recorrentes de
morte ou idéias e/ou tentativa de suicídio.
Já o diagnóstico de transtorno distímico, de acordo os critérios do DSM-IV, é dado se o humor deprimido ou irritável está presente na maioria dos dias por um ano ou mais, e é acompanhado por dois ou mais das seis principais sintomas de depressão maior. O tempo de um ano de duração do transtorno distímico para crianças e
adolescentes é um contraste com a duração de dois anos exigida para adultos. Os dois são considerados como os transtornos de humor unipolar não se excluem mutuamente, ou seja, algumas crianças ou adolescentes poderão experimentar um episódio de depressão maior ao longo da vida na vigência de um quadro de transtorno distimico.
Embora os critérios diagnósticos da depressão em crianças e adolescentes sejam semelhantes aos adultos, o processo de determinação do diagnóstico não é. Considerando que, em adultos, a principal ênfase recai sobre a entrevista individual do mesmo, em crianças e adolescentes informações de colaterais (pais, cuidadores e professores) são de fundamental importância. Por outro lado, muitas vezes entrevistas clínicas diretas são limitadas pela capacidade verbal e cognitiva da criança e do pré-adolescente. De fato, é comum encontrar desacordo
entre pais e filhos sobre os relatos dos sintomas depressivos. Além disso, o estado psicológico dos pais pode influenciar significativamente no relato dos sintomas depressivos de seus filhos (mães deprimidas costumam trazer mais queixas depressivas de seus filhos, quando comparados com mães sem um quadro de humor, segundo um estudo de Renouf e Kovacs em 1994).

A avaliação pode se concentrar na gravidade dos sintomas e na incapacidade funcional dessas crianças e adolescentes. No levantamento dos sintomas para efeitos da determinação do diagnóstico, é importante tentar verificar cuidadosamente a cronologia e o curso dos mesmos ao longo do tempo (por exemplo, para o diagnóstico diferencial de outras patologias psiquiátricas, distinção entre depressão maior e transtorno distímico e, para ajudar a determinar os antecedentes desses sintomas ou situações de agravamento). Infelizmente, porém, as crianças muitas vezes não são jornalistas de confiança da informação temporal, o que dificulta conseguir com detalhes a história inicial e a evolução do quadro depressivo.

Com o intuito de melhorar a coleta de dados, tornando-a mais homogênea e auxiliar no diagnóstico clínico foram desenvolvidos diversos instrumentos de avaliação diagnóstica. Esses instrumentos de diagnóstico podem auxiliar ao clinico no diagnóstico, mas também podem ser utilizadas em pesquisa. As escalas de avaliação clínica, como o CDI (Children Depression Inventarion), o CDRS (Children Depression Rating Scale), DICA (Diagnostic Interview for Children and Adolescent) e o K-SADS-PL (Kidds Schizophenia and Affective Disorder Scale – Present and Past Life) são as escalas mais conhecidas e utilizadas. Entretanto o uso das escalas não substitui a entrevista clínica face-a-face, com avaliação direta da criança e do adolescente. Além disso é fundamental que essa avaliação seja realizada por profissional capacitado, treinado e com experiência no atendimento de crianças e adolescentes. Na prática clínica a melhor combinação é a associação entre o relato da criança e adolescente, associado a dados fornecidos por pais e cuidadores, associado à entrevista semi-estruturada.
Estudos recentes têm sido realizados com o intuito de correlacionar o nível de desenvolvimento cognitivo, emocional, psicossocial e biológico das crianças e adolescentes e sua vulnerabilidade para o desencadeamento de um episódio de Depressão Maior.

A depressão apresenta algumas peculiaridades no quadro clínico, curso, resposta ao tratamento e prognóstico dependendo de seu início na infância, na adolescência, na vida adulta e na velhice. Entretanto os critérios diagnósticos do DSM-IV (manual da Academia Americana de Psiquiatria para o diagnóstico das psicopatologias) e CID-10 (Organização Mundial de Saúde) utilizados para o diagnóstico clínico das doenças psiquiátricas são os mesmos para todas as faixas etárias, não considerando diferenças próprias de cada fase da vida. Isso pode dificultar que o diagnóstico seja feito mais facilmente porque muitas vezes na infância e adolescência não se é possível observar claramente queixas e sintomas próprios de um quadro depressivo. Às vezes também os sintomas depressivos, principalmente em crianças menores, não fecha o critério necessário de tempo. Em outras circunstâncias é comum a presença de sintomas atípicos em crianças e adolescentes, o que muitas vezes dificulta significativamente o diagnóstico clínico.

Alguns estudos tentam mostrar características que são peculiares quando a depressão ocorre na infância diferenciando-as das de inicio na adolescência. Alguns têm mostrado, por exemplo, que os adolescentes apresentam
mais sintomas depressivos do que as crianças. Sorense e Thomsen investigaram uma amostra clínica de 42 crianças e adolescentes e encontraram significativamente mais anedonia, hipersonia (sono exagerado) e também maior dificuldade de concentração, dificultando o desempenho escolar em adolescentes. Em contraste eles observaram que as crianças apresentavam mais frequentemente sentimentos de inutilidade.
Bennett e colaboradores, investigando uma amostra ambulatorial com 383 indivíduos na faixa etária entre 11 e 20 anos, observaram significativamente
mais humor deprimido, problemas de sono, fadiga, culpa, problemas de concentração, sensação de desamparo, frustração e insatisfação com a auto-imagem corporal entre os adolescentes deprimidos. Em contraste, adolescentes deprimidos do sexo masculino também apresentavam mais anedonia e as meninas mais humor deprimido na manhã.

DEPRESSÃO NAS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS

Tendo em vista algumas diferenças e particularidades na depressão em crianças e adolescentes quando comparados com adultos e também quando comparados entre si, é fundamental uma melhor descrição de possíveis características em cada faixa etária.

Depressão em lactentes

Antes da aquisição de linguagem verbal, uma criança manifesta depressão pela expressão facial e postura corporal, sendo comum mudança de comportamento como inquietação, mais retraimento e chorar mais do que habitual. Pode recusar alimentos, ter problemas para dormir, ficar mais apática e passa a não responder os estímulos visuais, verbais e tácteis (ex: abraços). (Luby e col., 2003). Enquanto algumas crianças têm repentinamente explosões de raiva descontroladas, outras ficam evidentemente tristes chorando à toa e outras irritadiças constantemente.

A perda de interesse nas atividades de lazer e desânimo fica evidente (Luby e col., 2006). Perda de habilidades previamente adquiridas, como regressão da linguagem, ecolalia e enurese são comuns em crianças que recém adquiriram linguagem. Dos 2 aos 5 anos, é freqüente manifestação de dependência excessiva, ansiedade de separação, controle precário de impulsos e instabilidade emocional (Fu-I, 1996).

Até aquisição plena da linguagem, a criança pode não estar em condição de relatar sobre seus próprios sentimentos e experiências emocionais. A partir dos 3 – 4 anos as crianças devem ser sempre entrevistadas face-a-face para que se possam obter juntos com as informações fornecidas pelos pais, um histórico clínico completo e uma definição de diagnóstico confiável.

Depressão em crianças pré-escolares

Crianças pequenas ou pré-escolares quando deprimidas podem apresentar frequentemente falhas em adquirir peso esperado para idade, fisionomia triste ou de seriedade, irritação, diminuição de apetite, agitação psicomotora ou hiperatividade, insônia acompanhado de ansiedade, balanceios, estereotipias ou outros movimentos repetitivos e agressividade contra outros e a si mesma (Fu-I e col., 2000). Essas crianças já manifestam claramente anedonia com perda de iniciativa para as brincadeiras, perdem interesse por atividades e jogos que antes apreciavam e queixam-se sempre de estarem entediadas por não saberem do que brincar (Luby e col., 2006).

As queixas não específicas e vagas de dor de cabeça, dor muscular ou dor abdominal são freqüentes e constituem uma das características de manifestações de angústia e sofrimento emocional de crianças nessa faixa etária, além de cansaço excessivo ou falta de energia (Luby e col, 2003).

Depressão em crianças na idade escolar

Crianças na idade escolar quando deprimidas além de aparentar tristeza, podem mostrar-se ou irritadiças ou instáveis. Algumas também podem ficar apáticas, isto é, as crianças apresentam pouca reação tanto para estímulos positivos quanto para negativos. É mais evidente anedonia, com desinteresses e abstenções de atividades extracurriculares, inclusive isolamento social e familiar voluntária.

Os sintomas clássicos de depressão como lentificação de movimentos, falar com voz monótona e falar de desesperança e sofrimento é mais comum nessa idade, mas, agitação psicomotora e hiperatividade com controle precário de impulsos pode ser freqüente. O sintoma de inquietação assemelhar-se a inquietação de ansiedade fazendo pensar que, essas crianças podem ter quadros compatíveis com critérios para mais de um transtorno psiquiátrico.

Kovacs e colegas (2003) consideram especialmente importante a investigação de anedonia e de mudanças de humor desproporcional ao estimulo (disforia) para diagnostico da depressão nessa faixa etária, considerando esses sintomas fundamentais para diagnostico de depressão nessa faixa etária. A perturbação de crianças ou adolescentes diante de qualquer estímulo e hiper-reatividade desagradável, hostil e eventualmente agressiva nem sempre é valorizado como sinônimo de sofrimento. Mas, em crianças e adolescentes, as súbitas mudanças de comportamentos não justificadas por fatores de estresse são de extrema importância e, deveriam ser sempre investigada considerando possibilidade de depressão ou transtorno bipolar (Fu-I e col., 2000).

A irritabilidade é um sintoma pouco específico na psiquiatria da infância, podendo ser encontrada em crianças normais, mas é um sintoma realmente comum entre crianças e adolescentes deprimidos, mas infelizmente esse sintoma de irritação pode ser mais motivador de repreensão por parte dos familiares, educadores ou profissionais de saúde e não e não instiga a investigação clínica.

Crianças deprimidas frequentemente têm manifestação de baixa auto-estima e, é expressa por essas crianças falando sobre si em termos negativos: “sou ruim mesmo”; “sou tonto”; “ninguém se preocupa comigo”. O sentimento de culpa exagerada pode aparecer como pensamentos de que tudo está errado por sua existência e, devem ser punidas ou de que seria melhor morrer e, pode acompanhar os pensamentos de que seria melhor se estivesse morto (Mesquita & Gillian, 1993).

A perda de apetite é um sintoma frequente, mas algumas crianças podem ter aumento do apetite e tornarem-se obesas. As queixas de pesadelos ou de despertares noturnos são frequentes, assim como insônias acompanhadas de ansiedade ou rituais noturnos. O aumento de distraibilidade e a dificuldade de memorização são comuns e levam a uma piora do desempenho escolar e pode dificultar a distinção de depressão com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).  (Yorb e col, 2004; González-Tejeras et al., 2005).

Depressão em adolescentes

Os adolescentes deprimidos já conseguem relatar claramente sentimentos depressivos, incluindo desesperança, dificuldade de concentração e, podem mostrar ainda mais irritabilidade e hostilidade. A falta de esperança e a sensação de que as coisas jamais mudarão podem levá-los a apresentar tentativas de suicídio. Sintomas como insônia ou hipersonia, alteração de apetite e de peso, perda de energia e desinteresse em atividades de lazer disponíveis aparecem de formas variadas. Isolamento social voluntário, sensibilidade exagerada à rejeição ou fracasso e pouca expectativa em relação ao futuro também são frequentes. O uso e abuso de bebida alcoólica e outras substâncias de ação no sistema nervoso central podem ser freqüentes em adolescentes deprimidos e muitas vezes são resultantes de tentativas de “auto-tratamento” / ”auto-medicação” para alivio de sofrimento depressivo (González-Tejeras e col, 2005).
Diferenças de perfil sintomatológico entre faixas etárias e gêneros

Geralmente a depressão manifesta em iguais proporções em crianças e adolescentes e, também entre meninos e meninas (Sorense e col, 2005). Estudos recentes, porém mostram que a ocorrência de alguns sintomas pode ser dependente do nível de desenvolvimento cognitivo e outra relacionada ao gênero. Por exemplo, no estudo de Yorbik e colegas (2004), os adolescentes deprimidos mostraram significantemente mais desesperança, sensação de desamparo, falta de energia, fadiga, hipersonia, perda de peso, e comportamento suicida quando comparado às crianças. Observou-se, também, que as adolescentes de sexo feminino pensaram mais e tentaram mais suicídio em comparação com os adolescentes do sexo masculino.

Sorense e colegas (2005) também obtiveram as observações de que anedonia, hipersonia, capacidade reduzida de concentrar-se e sintomas melancólicos foram mais freqüentes nos adolescentes do que nas crianças deprimidas. Estranhamente, as crianças, apresentaram mais freqüentemente, as sensações de desvalia e baixa auto-estima. Estes pesquisadores concluíram que depressão é frequente em pacientes psiquiátricos de 8-13 anos e, que a idade e não gênero tem efeitos significantes na ocorrência e a prevalência de sintomas depressivos específicos (Sorense e col, 2005).

Em muitos estudos, as meninas apresentam mais sintomas do que os meninos, que há uma chance de que elas pudessem procurar mais os serviços de saúde mental e, portanto, os meninos podem estar mais negligenciados por manifestarem outros tipos de sintomas menos incômodos aos familiares. Enquanto que os adolescentes de sexo masculino motivaram apenas repreensões comportamentais.

Além de preocupação com os adolescentes de forma geral, tem-se preocupação crescente com grupos específicos. Observou-se que há menos adolescentes de gênero masculino nas clinicas ou, há possibilidade de que eles solicitem menos auxilio profissional. Estudos realizados nos Estados Unidos da América (EUA) mostraram entre adolescentes de todos os grupos étnicos, os negros e asiáticos são os que menos solicitam auxilio e, especialmente preocupante em relação à situação de adolescentes masculinos negros e asiáticos. Diante desses achados, foram criadas organizações de grupos psico-educacionais específicas para jovens com esses perfis.
COMORBIDADE E SOBREPOSIÇÃO DE SINTOMAS

Uma característica das doenças psiquiátricas de início precoce é a presença freqüente de sobreposição de sintomas de múltiplos transtornos ou co-morbidades.

Aproximadamente 50% dos casos de transtornos afetivos têm como co-morbidade algum tipo de transtorno ansioso (Fu-I e col, 2000). As condições coexistentes de maior prevalência com depressão de início precoce são transtornos de ansiedade, transtorno de conduta e TDAH.

Em 1987, Puig-antich (Puig-Antich, 1987) já atestava que “pesquisar a forma pura de transtornos afetivos de início precoce pode ser perda de tempo, pois os sintomas co-existentes, considerados como co-morbidade podem ser uma característica intrínseca de doenças afetivas ocorridas na infância”.

Segundo a literatura, a maioria das crianças deprimidas apresenta sintomas de ansiedade sugerindo que, crianças, filhos de pais com transtornos afetivos, podem ter predisposição a transtornos de ansiedade de separação, o que por sua vez pode ser um sintoma preditivo de transtornos afetivos (Fu-I, 1996).

A complexidade e a proximidade de depressão com transtornos de ansiedade é preocupante pois mostra a dificuldade que muitas vezes pode haver para distinguir um transtorno do outro. A associação desses dois transtornos é tão íntima que sintomas de ansiedade na infância podem ser um sinal preditivo mais eficiente para diagnostico de depressão do que de transtornos de ansiedade (Mesquita & Gillian, 1994).

A presença de sintomas comportamentais e de ansiedade pode prevalecer sobre sintomas afetivos, principalmente em meninos. Acredita-se que em torno de 16 – 62% de crianças e adolescentes com transtornos depressivos apresentem também transtornos de ansiedade (Laurent e col, 1993). Strauss e colaboradores (1998) também já haviam observado que sintomas de ansiedade precoce elevam o risco de filhos de pais deprimidos de apresentarem quadros depressivos subseqüentemente.

Em geral, a relação de nível de ansiedade é diretamente proporcional à severidade do quadro depressivo nas crianças. Muitas vezes, ao realizar pesquisas com instrumentos diagnósticos diferentes, podem-se obter resultados compatíveis tanto com transtornos de ansiedade, como com de depressão. Sintomas típicos de depressão como choro e pensamentos de inadequação, incompetência e auto-agressão têm sido atribuídas ao medo e à ansiedade das crianças (Laurent e col, 1993).

Em 1993, Laurent e colaboradores indicaram quatro sintomas de depressão cuja presença pode servir de critério determinante para verificar se uma criança ansiosa também está deprimida. Caso a criança ansiosa demonstre anedonia, disforia, sentimento de não ser amado e/ou nível excessivo de culpa, ela poderá estar também deprimida. De forma semelhante, se uma criança deprimida demonstrar alto nível de preocupação, especialmente com relação aos acontecimentos futuros e/ou à competência acadêmica, ela pode estar também com um distúrbio de ansiedade (Laurent et al., 1993).

No que tange o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, chama atenção a grande dificuldade de distinção do raciocínio obsessivo com pensamentos reverberantes de cunho depressivo comuns em casos de DP.

Nos estudos de Yorbik e colaboradores (2004), os adolescentes tiveram significativamente mais abuso de substância e menos comorbidade com transtorno de ansiedade de separação e TDAH em comparação com as crianças.

TRATAMENTO

O tratamento dos transtornos depressivos na infância e adolescência exige uma abordagem ampla e multidisciplinar. É fundamental que a avaliação clínica e o diagnóstico tenham sido realizados com primor e cuidado, avaliando-se desde os principais sintomas alvos, a intensidade e gravidade, tempo de evolução, presença de comorbidades psiquiátricas e médicas, estrutura familiar, tratamentos previamente realizados.

A saúde física e emocional da criança e do adolescente, nível de funcionamento global, acesso a educação e meios de tratamento são fundamentais para se estabelecer um projeto terapêutico individualizado para cada criança e adolescente.

O tratamento é multidisciplinar envolvendo diferentes profissionais. Será utilizado todos os recursos disponíveis e necessários para que a criança e o adolescente possa se recuperar totalmente e num prazo de tempo mais curto possível.

O tratamento envolve o uso de psicofármacos (antidepressivos, estabilizadores do humor, antipsicóticos, psicoestimulantes) com o intuito de remissão dos sintomas depressivos, ansiosos, psicóticos ou de hiperatividade e desatenção. O tratamento clínico das comorbidades psiquiátricas deve ser contemplado simultaneamente.

O tratamento psicológica, envolvendo a resolução de conflitos, fortalecimento dos recursos emocionais, reabilitação cognitiva e tratamento das dificuldades familiares, é de suma importância. Existem diferentes abordagens a serem utilizadas como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia de base analítica e a psicanálise, terapia Comportamental, terapia transpessoal, terapia familiar, etc são algumas modalidades a serem escolhidas.

O tratamento e a reabilitação de distúrbios de linguagem e de aprendizagem, bastante comuns em quadros depressivos precisam ser tratados através da fonoterapia e da abordagem psicopedagógica. Um trabalho junto a escola também é necessário para que os prejuízos e conflitos escolares possam ser detectados e tratados de maneira objetiva e rápida.

Todas essas múltiplas abordagens devem ser disponibilizadas a fim de se consiga um melhor resultado no tratamento, com remissão completa da depressão, evitando recaídas e cronificação futura de um transtorno que cresce a cada ano, produzindo sofrimento e perdas (emocionais, financeiras e de qualidade de vida) a essas crianças e adolescentes e a suas famílias.