Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE E TRANTORNOS ESPECÍFICOS DA APRENDIZAGEM: PONTOS RELEVANTES AOS PAIS E EDUCADORES.

Os Transtornos psiquiátricos atingem cerca de 20% das crianças e adolescentes segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS). Entretanto somente quando o comprometimento é mais severo, como ocorre nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (Autismo) e na Deficiência Mental (que varia de um grau mais leve a mais severo), eles não costumam ser considerados pelo público em geral, sendo também desconhecidos por profissionais que lidam com a população jovem como profissionais de saúde (pediatras, enfermeiros) e profissionais da educação (professores, educadores, psicopedagogos e psicólogos escolares).
Dentre esses diagnósticos clínicos o de maior incidência é o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), seguido pelos Transtornos de Humor e de Ansiedade, Transtornos de Aprendizagem, Transtorno de Conduta e Desafiador de Oposição e os Transtornos de Dependência a Múltiplas Drogas. Em menor escala encontramos os Transtornos Alimentares, Esquizofrenia, Transtornos do Desenvolvimento Emocional, etc.
O desconhecimento por parte desses profissionais desta gama de quadros psicopatológicos que pode acometer uma criança ou adolescente leva a uma estigmatização desta dentro de seu meio social, principalmente na escola e, consequentemente a uma marginalização precoce deste indivíduo durante o seu processo de desenvolvimento.
Além disso, o diagnóstico e tratamento precoces são postergados e muitas vezes quando se procura um atendimento especializado, as seqüelas já são significativas a ponto de comprometerem definitivamente a estrutura psíquica e social do indivíduo.
Este texto não tem a pretensão de explorar completamente todos os aspectos que envolvem os Transtornos Psiquiátricos da Infância e Adolescência, pois isso somente seria possível dentro de um livro ou de uma coleção deles (ou seja, um Tratado de Psiquiatria Clínica).
Tendo em vista o presente evento, proponho-me a discutir os principais pontos de alguns destes transtornos com o intuito de auxiliá-los no possível diagnóstico, quando há a necessidade de um encaminhamento e os principais tipos de tratamentos.
Dada a complexidade de alguns assuntos e a maior incidência de algumas patologias em relação a outras, faço um breve relato dos seguintes quadros:

1) Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH);

2) Transtornos Específicos da Aprendizagem (Dislexia, Disgrafia e Discalculia);

Infelizmente deixaremos para futuras explanações outras psicopatologias como os Transtornos de Humor (Depressão e Transtorno Bipolar), Transtornos de Ansiedade (Fobia Escolar, Fobia Social, Ansiedade de Separação), Transtornos Disruptivos (Transtorno de Conduta, Transtorno Desafiador de Oposição (TDO), Transtorno de Dependência ao Álcool e Múltiplas Drogas), Psicoses, entre outros.

TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)

Essa é psicopatologia que depois da Deficiência Mental acomete um maior número de crianças. Não há dados nacionais sobre a sua prevalência, mas dados mundiais falam em torno de 5 a 13% das crianças em idade escolar.
Logo nos primeiros anos de vida da criança ,nota-se alterações em seu processo de desenvolvimento neurológico e emocional. Quando conversamos com os pais (principalmente as mães que estão a maior parte do tempo com a criança) há relatos de que as mesmas são mais irritadiças, chorando muito nos primeiros anos de vida, apresentando um sono movimentado e acordando várias vezes na noite. Muitas relatam que mesmo intra-útero as crianças se mexiam muito.
Desde os primeiros passos a criança com TDAH é mais agitada do que outras de sua idade, mexem em tudo, não conseguem parar nem mesmo para fazer as refeições. Quebram seus brinquedos, brincam de maneira ruidosa e com várias atividades ao mesmo tempo. Perdem o interesse rapidamente por aquilo que desejam intensamente e machucam-se com freqüência. Dessa forma precisam ser monitoradas a todo o momento e em todos os locais.
Como sofrem mais acidentes, o custo médico anual médio dos jovens é duas vezes maior que aqueles que não são portadores de TDAH.
Muitas vezes os sintomas passam despercebidos para os pais, mas quando a criança entra na escola e necessitam permanecerem muitas horas paradas e atentas a uma só atividade, esses sintomas se tornam mais evidentes e consequentemente as queixas escolares se tornam constantes.
As crianças com TDAH podem desenvolver algumas dificuldades de linguagem como distúrbios da fala, atraso na aquisição da linguagem e distúrbios da competência comunicativa.
As crianças apresentam dificuldade em permanecerem sentadas na sala de aula e prestar atenção na matéria que está sendo ministrada. São muito agitadas, falantes, mexem com os demais colegas, são impulsivos (agem sem pensar) e muitas vezes “pavio curto”.
Outras crianças apresentam como principal dificuldade a concentração. Erram constantemente por descuido, não conseguem prestar atenção a detalhes, são desorganizadas nas tarefas e no cuidado com seus objetos (constantemente esquecem tarefas e materiais para os trabalhos escolares). Essas crianças necessitam de um grande esforço mental para se lembrarem de seus compromissos e obrigações, perdem o contexto daquilo que lêem ou estão fazendo. Pequenos estímulos externos a distraem de uma função principal que estejam desenvolvendo.

TIPOS DE TDAH

Nem todas as crianças e adolescentes portadores de TDAH são iguais, pois, existem três tipos básicos que são:

1) Tipo Hiperativo e Impulsivo – Nessas crianças predominam os sintomas de hiperatividade e impulsividade, ou seja, são agitadas, inquietas, correm o tempo todo e estão “a mil por hora” fazem várias coisas ao mesmo tempo sem conseguirem concluir nenhuma delas, não conseguem esperar a sua vez, interrompem a conversa alheia e muitas vezes respondem com agressividade quando contrariadas;
2) Tipo Desatento – Essas crianças muitas vezes são quietas e passam despercebidas na sala de aula. São desligadas, distraídas, constantemente chamadas de “avoadas” e de que “vivem no mundo da lua”. Esquecem detalhes importantes, erram por distração e rapidamente esquecem o que tinham para fazer;
3) Tipo Misto – onde existe a presença de ambos os sintomas simultaneamente.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

A condição necessária para que se faça o diagnóstico é a presença de pelo menos 06 sintomas de Hiperatividade/Impulsividade e/ou Desatenção antes dos 07 anos de vida e que estejam presentes em pelo menos 02 ambientes distintos (por ex: em casa e na escola), produzindo sérios prejuízos pessoais, sociais, familiares e escolares para a criança ou adolescente. Cabe reforçar que a presença dos sintomas não se dá por situações de estresse ou condições médicas e psiquiátricas outras, bem como o uso de substâncias psicoativas (que agem no Sistema Nervoso Central com medicamentos, álcool e drogas ilícitas).

ETIOLOGIA

Não há uma causa única para a presença do transtorno, mas sabe-se que há alterações cerebrais em regiões responsáveis pelo controle motor, organização dos processos mentais, atenção, planejamento, desenvolvimento de estratégias e execução de tarefas, além da sensação de satisfação e realização. Essas funções cerebrais conhecidas como Funções Cognitivas estão principalmente localizadas na região do córtex pré-frontal.
Existe uma forte base genética no processo, dessa forma muitas vezes fazemos o diagnóstico em outros membros da família após avaliarmos a criança.
Também há relação com situações de traumas no parto, mas esses dados são pouco conclusivos
Não há relação com dietas ou medicamentos.

RISCO DO NÃO DIAGNÓSTICO

Devido ao seu comportamento alterado com importantes prejuízos na vida social e acadêmica, o não diagnóstico correto produz uma série de diferentes conseqüências para a criança e adolescente ao longo de toda a sua vida.
Muitas vezes a mesma é considerada em seu meio como um problema incorrigível. Essa criança irá desenvolver uma baixa auto-estima, produzindo quadros depressivos, ansiosos e de uma auto-imagem negativa.
Devido ao seu fraco desempenho acadêmico, há um maior abandono da escola e constantes repreensões, suspensões e expulsões.
Essas crianças e adolescentes serão mais propensos a buscarem no meio marginal a aceitação que não encontram em seu meio e por serem extremamente habilidosas, versáteis, criativas e destemidas se tornam presas fáceis para o crime, violência e drogas.
Cabe ressaltar que o TDAH é um quadro de evolução crônica (70% dos indivíduos com TDAH na infância mantêm os sintomas na vida adulta, principalmente sintomas de desatenção).

TRATAMENTO PARA O TDAH

Por se tratar de uma doença que afeta vários aspectos da vida e do funcionamento da criança e adolescente, o tratamento envolve uma diversidade de profissionais especializados.
O tratamento dos sintomas de hiperatividade, desatenção e impulsividade necessita do uso de medicamentos específicos. No nosso meio os psicoestimulantes são os mais eficazmente utilizados. O mais conhecido é o metilfenidato (Ritalina, Ritalina LA, Concerta) a serem prescritos apenas pelo médico especialista que após o diagnóstico clínico e avaliação das condições de saúde da criança e adolescente poderá prescrevê-los com segurança, ajustando as doses ao longo do acompanhamento.
Além disso, essas crianças apresentam dificuldades escolares, de desenvolvimento de linguagem, emocionais e familiares que se desenvolveram pelo longo período sem o diagnóstico, sendo muitas vezes necessário o tratamento psicológico (psicoterapia individual e familiar), psicoeducacional, psicopedagógico e fonoaudiológico.
Apenas um trabalho multidisciplinar poderá compor o tratamento ideal para as crianças e adolescentes portadoras de TDAH.
O mais importante ponto a ser realçado é de que essas crianças e adolescentes apresentam muitas vezes talentos especiais, inteligência acima da média, são afetivas e conseguem aprender com grande facilidade depois que o diagnóstico é feito corretamente e a terapêutica instalada. Dessa forma é necessário atenção dos educadores, professores e demais profissionais de saúde a essa condição que é bastante incidente em nosso meio.

TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DA APRENDIZAGEM ESCOLAR

Os distúrbios da aprendizagem escolar são diagnosticados como Transtornos Específicos das Habilidades Escolares. Entre eles estão os Transtornos de Leitura (Dislexia, Distúrbio do Soletrar), Transtornos da Expressão Escrita (Disgrafia) e Transtornos de Matemática (Discalculia).
É importante ressaltar que diferentes processos podem interferir no processo de aprendizagem, entre eles questões emocionais, fadiga, problemas orgânicos e outros distúrbios físicos, deficiência mental, inadequação na escolaridade (por estarem em um nível escolar acima de suas capacidades atuais).
Já os Transtornos Específicos das Habilidades Escolares são um grupo de transtornos bastante específicos, que necessitam para que sejam diagnosticados que se tenha descartado as condições anteriores.
Uma vez feito essas considerações podemos nos aprofundar nos critérios diagnósticos dessas patologias:

1) Dislexia – é um comprometimento específico e significativo no desenvolvimento das habilidades de leitura, o qual não é unicamente justificável por idade mental, problemas de acuidade visual ou escolaridade inadequada.
A habilidade de compreensão da leitura, o reconhecimento de palavras, a habilidade de leitura oral e o desempenho de tarefas que requerem leitura podem estar bastante afetados.
O desempenho escolar é sempre abaixo do esperado para o nível no qual a criança se encontra.
Trata-se de uma patologia pleomórfica, com diferentes características clínicas e agentes causais, a maioria ainda desconhecidos.
A incidência varia entre 4 a 20%, sendo maior entre os meninos (oito meninos para uma menina).
As principais alterações apresentadas seriam relacionadas a omissões, substituições, distorções e adições de palavras ou parte das palavras. Também pode haver inversões de palavras dentro da frase, com consequente incompreensão do que está sendo lido. O disléxico não consegue compreender o que está lendo, lembrar daquilo que acabou de ler. Muitas vezes tenta adivinhar o que lê ou tirar conclusões a partir de fatos já conhecidos.
Eles apresentam dificuldade de soletrar, apresentam uma leitura mais lenta e cometem erros fonéticos.
As principais causas relacionadas seriam fatores genéticos, encefalopatias e lesões cerebrais orgânicas adquiridas.

2) Disgrafia ou Disortografia – é um comprometimento específico do desenvolvimento da escrita expressiva. O desempenho da criança na escrita expressiva deve estar abaixo de maneira significativa daquilo que é esperado para sua idade, inteligência global e colocação escolar.
Pode ser uma dificuldade isolada ou acompanhada por distúrbio da leitura. Quando o quadro é isolado a criança lê perfeitamente, mas não consegue copiar, ou quando, após longo tempo, aprende a copiar, não consegue fazer ditado por não ter o modelo na frente.
Muitas vezes parece que a criança escreve, mas após algum tempo ela mesmo não consegue compreender seus “garranchos” e por vezes tenta memorizar ou inventar o conteúdo que escreveu.
Algumas vezes escreve de trás para frente ou em imagem especular, só sendo decifrada a escrita quando colocada à frente de um espelho.
É comum trocar “p” por “q” ou “u” por “n”. No caso da língua portuguesa algumas regras básicas de ortografia não são respeitadas (que chamamos de disortografia). Os erros grosseiros sempre chamam a atenção dos professores para o problema. Entretanto muitas vezes são os erros mais leves na escrita (assim como na leitura) que acarretam problemas escolares e disciplinares para a criança. Isso porque os professores podem acreditar que se trata de um erro proposital, uma vez que já tenha sido inúmeras vezes corrigido.

3) Distúrbio Específico do Soletrar – o desempenho da criança no soletrar deve estar significativamente abaixo do nível exigido por sua inteligência, idade ou escolaridade.
A criança não é capaz de soletrar a palavra, mesmo que reconheça as letras.
Troca sílabas, substitui letras, omite letras ou palavras, inverte as letras e, algumas vezes, tenta ler de trás para frente.
O aluno é bom em conhecimentos gerais, história, geografia e matemática, mas os problemas surgem no momento em que precisa ditar ou soletrar.
Por mais que os educadores insistam essas pequenas dificuldades são difíceis de vencer e os erros persistem, levando a castigos disciplinares e problemas secundários de baixa auto-estima;

4) Transtorno Específico das Habilidades Aritméticas – Pode se apresentar de duas maneiras: dificuldade para ler ou escrever os números, ainda que haja facilidade para realizar os cálculos abstratos mentalmente; incapacidade para efetivação de cálculos (discalculia).
É comum a escrita especular do número, além disso, pode ocorrer:
a) Falha em entender os conceitos aritméticos e realizar as operações propostas;
b) Falha no entendimento dos sinais matemáticos;
c) Falha em entender os símbolos numéricos;
d) Dificuldades em realizar manipulações aritméticas padronizadas;
e) Dificuldade em entender quais números são relevantes no problema aritmético em questão;
f) Dificuldades em alinhar números apropriadamente;
g) Dificuldade em inserir pontos decimais ou símbolos durante os cálculos;
h) Incapacidade em aprender adequadamente a tabuada;
Ao contrário do que ocorre na dislexia e disgrafia, a discalculia é mais comum entre as meninas.

TRATAMENTO PARA OS TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DA APRENDIZAGEM

O tratamento fundamental para a dislexia e os demais Transtornos Específicos da Aprendizagem é através da abordagem psicopedagógica, com técnicas específicas, de forma individualizada para cada criança.
Muitas vezes é necessária uma intervenção multiprofissional, composta pelo atendimento psicológico, fonoaudiológico, psicomotricista e médico.
Não existe um tratamento único e definitivo. A criança e a família passam a compreender e a lidar com o problema de forma direta e sem ressalvas. Além disso, os professores devem ser orientados a buscar alternativas para o desenvolvimento do aprendizado dos conteúdos, além de formas alternativas de avaliação (por exemplo, prova oral).
Assim como no TDAH é fundamental o diagnóstico e a intervenção precoce, a fim de evitar prejuízos a longo, além de conseguir corrigir distorções e evitar sofrimento desnecessário.
Buscar ajuda adequada é determinante no sucesso do processo educacional e na completa formação da criança e do adolescente como cidadão integrado à sociedade.

LEITURAS RECOMENDADAS

1) PRINCÍPIOS E PRÁTICAS EM TDAH (TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE) LUIS AUGUSTO ROHDE E PAULO MATTOS E COL. (ARTMED)
2) DISTÚRBIOS NEURÓTICOS DA CRIANÇA (PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA) HAIM GRUNSPUN (ATHENEU)
3) NO MUNDO DA LUA PAULO MATTOS (LEMOS EDITORIAL)
4) PSICOFARMACOLOGIA DA CRIANÇA (UM GUIA PARA PAIS E PROFISSIONAIS) MARCOS TOMANIK MERCADANTE E LAWRENCE SCAHILL;
5) TDAH: Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade ao longo da vida – Mario Rodrigues Louzã Neto e colaboradores pela Editora Artmed (2009);
6) A Mente do seu filho: como estimular as crianças e identificar os distúrbios psicológicos na infância – Fabio Barbirato e Gabriela Dias da Editora Agir;
7) ABD – Associação Brasileira de Dislexia (abdilexia@uol.com.br)