Uso de psicofármacos em crianças e adolescentes

Apresentação

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde ¹, cerca de 20% das crianças e adolescentes sofrem de algum distúrbio mental. Entre os mais conhecidos temos o Autismo e o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Mas as crianças e adolescentes também podem sofrer de Depressão, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia, Ansiedade, Pânico, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e outras menos conhecidas como a Síndrome de Gilles de la Tourette. Essas patologias mentais causam grande sofrimento para essas crianças e adolescentes, também para seus familiares.
A Psiquiatria da Infância e Adolescência é a especialidade médica que cuida dessas condições clínicas.
Muitas dessas condições possuem tratamento clínico com importante controle sintomático e muitas vezes, remissão do quadro, permitindo que essa doença não progrida, melhorando a qualidade de vida dessas crianças e jovens e evitando prejuízos do desenvolvimento emocional, cognitivo e social.
Nesses casos o uso de medicação psicofarmacológica é essencial para um completo controle da doença, evitando sua progressão e cronificação.
Para isso, no entanto, é necessário que a criança ou o adolescente seja avaliado por profissional capacitado, com ampla experiência clínica, para que o diagnóstico seja o mais bem feito e a escolha terapêutica mais acertada.

Tratamento com medicação.

Como já salientamos, somente após avaliação clínica criteriosa e com o diagnóstico firmado é que devemos iniciar o tratamento medicamentoso, visando sintomas alvos e controle do quadro.
Existem diferentes grupos de medicamentos chamados psicofármacos, que possuem indicação bem definida, com riscos e benefícios já estabelecidos.

Antidepressivos:
Esse grupo de medicação, que inclui medicações mais antigas conhecidas como antidepressivos tricíclicos (como por exemplo, a imipramina e clomipramina) e os mais modernos como os inibidores da recaptação de serotonina (como por exemplo, a fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram e fluvoxamina) e os inibidores duplos (como a venlafaxina e a duloxetina), tem como indicação o tratamento da Depressão, dos Transtornos Ansiosos (incluindo Ansiedade Generalizada, Pânico e Fobias) e o TOC.
Entretanto essa medicação necessita ser usada com bastante critério, dada ao risco de virada maníaca em crianças e adolescentes portadores de TB e que estejam em episódio depressivo ou que apresentem comorbidade com os Transtornos Ansiosos ou o TOC.
Os únicos antidepressivos que são aprovados para o uso em crianças e adolescentes são fluoxetina, sertralina (para depressão e TOC), escitalopram (para depressão) e fluvoxamina e clomipramina (para TOC). Os demais não apresentam aprovação definitiva sendo o seu uso considerado “off-label”.

Estabilizadores de Humor:
A indicação mais precisa desse grupo de medicações, que incluí o carbonato de lítio e alguns antiepilépticos como a carbamazepina e o divalproato de sódio, é o tratamento do TB.
Entretanto, alguns estudos mostram benefício no uso desse grupo no uso de crianças e adolescentes com comportamento impulsivo de risco, agressividade e instabilidade do humor.
O principal efeito colateral do lítio é aumento da enurese e da ingestão de água, alterações renais e tireoidianas e tremores. Os antiepilépticos podem produzir alterações de enzimas hepáticas e pancreáticas, alterações hematológicas, aumento de peso, sedação e alterações hormonais.

Antipsicóticos:
Esse grupo medicamentoso se divide em dois grandes grupos: os mais antigos, também conhecidos como típicos ou clássicos compostos pelo haloperidol, clorpromazina, tioridazina e outros e o grupo dos chamados atípicos, que foram mais recentemente lançados, do qual fazem parte a risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol.
Eles são utilizados em quadros mais graves, com sintomas psicóticos como alucinações, delírios, agitação psicomotora grave.
Os antipsicóticos atípicos também são aprovados como estabilizadores de humor no TB, mesmo na ausência de sintomas psicóticos.
Em crianças e adolescentes apenas a risperidona, olanzapina, quetiapina e aripiprazol estão aprovados para o uso no TB e na esquizofrenia.
Os antipsicóticos típicos apresentam como principal efeito colateral são os sintomas extrapiramidais que são compostos por rigidez muscular, dificuldade na marcha e inquietação (também chamada de acatisia), além da discinesia tardia (movimentos involuntários após longos anos de uso da medicação).
Já os antipsicóticos atípicos apresentam como principais efeitos colaterais o aumento de apetite e peso, aumento da prolactina, sedação e alterações metabólicas (diabetes mellitus e aumento de triglicérides e colesterol)

Psicoestimulantes:
Nesse grupo o único representante no mercado brasileiro é o metilfenidato (Ritalina, Ritalina LA e Concerta). A sua indicação é o tratamento do TDAH, sendo considerado o tratamento mais eficaz para os sintomas de hiperatividade, impulsividade e desatenção presentes nesse quadro. Os principais efeitos colaterais são perda de apetite, alteração de sono e ocasionalmente cefaléia e dor abdominal.

AVALIAÇÃO INICIAL E ACOMPANHAMENTO CLÍNICO

Todo psicofármaco apresenta riscos e benefícios ao paciente. Uma vez feita à avaliação psiquiátrica completa e verificada a necessidade do tratamento medicamentoso, faz-se necessário uma avaliação física do indivíduo a fim de se descartar outras patologias médicas prévias e controlar o aparecimento de possíveis efeitos colaterais. Deve-se fazer um exame físico completo com medidas do peso e estatura (calculando o Índice de Massa Corporal (IMC) no início e ao longo do tratamento).
É necessário exame bioquímico completo, incluindo hemograma, função renal, tireoidiana, enzimas pancreáticas e hepáticas, além da dosagem de prolactina, glicemia e perfil lipídico no caso do uso de antipsicóticos e ultrassom pélvico em meninas que irão fazer uso de divalproato de sódio.
É necessário também solicitar ECG e EEG, para se verificar a presença de possíveis patologias cardíacas e neurológicas prévias ao tratamento.
Dosagens séricas de lítio, carbamazepina e divalproato de sódio devem ser solicitadas periodicamente para controle.
Os exames devem ser repetidos a cada 06 a 08 meses, dependendo de possíveis alterações que surjam e as essas alterações devem ser monitorizadas, sendo em alguns casos necessário a troca da medicação por outra que tenha um perfil de tolerabilidade mais adequado.

CONCLUSÃO

Como pudemos ver, muitas vezes é necessário o uso de psicofármacos no tratamento de diferentes condições psiquiátricas que acometem crianças e adolescentes. É fundamental que esse tratamento seja feito por um profissional habilitado, após rigorosa avaliação clínica, com exames subsidiários e controles ao longo do tratamento. A escolha da medicação, ou de um esquema medicamentoso, deve visar à melhora clínica rápida e estabilização dos sintomas.
O tratamento deve também estar associado ao tratamento psicoterápico (individual, grupo e familiar), terapia ocupacional, fonoterapia, reabilitação psicopedagógica e apoio psicossocial.